美国医师学会（ACP）的2型糖尿病口服药物治疗指南

近日，美国医师学会（ACP）发表了2型糖尿病（T2DM）口服药物治疗指南，旨在通过现有证据对治疗T2DM药物的疗效及安全性进行对比并给出了推荐意见。该指南发表于2012年2月的《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2012, 156（3）： 218]杂志。
　　推荐1 对进行生活方式调整（包括节食、运动、降低体重）后血糖控制仍不理想T2DM患者进行口服降糖药治疗（推荐等级：强烈推荐；证据级别：高质量）；
　　推荐2 对绝大多数T2DM患者开始治疗时使用二甲双胍单药治疗（推荐等级：强烈推荐；证据级别：高质量）；
　　推荐3 对经生活模式调整和二甲双胍治疗仍无法良好控制的持续性高血糖T2DM患者，医师可在使用二甲双胍的基础上加用一种降糖药（推荐等级：强烈推荐；证据级别：高质量）。
　　■ 专家点评
　　四川大学附属华西医院内分泌科童南伟教授：个人对该指南看法如下。① 实用人群：一般的成人T2DM口服单药降糖者；② 实用医生：内科医生、全科医生及其他所有医生；③ 指南重点强调了一般成人T2DM口服单药降糖时应选二甲双胍，这是基于其对并发症影响和价廉两方面考虑；④ 与美国糖尿病学会（ADA）观点不一致的是，ACP不像ADA推荐的那样，生活方式干预与药物干预同时进行，而是先选用生活方式调整，血糖不达标才加用口服降糖药；⑤ ACP建议只要无禁忌证，每位T2DM都首选二甲双胍，但国内医生应加以考虑，消瘦或偏瘦者首选二甲双胍缺乏证据；⑥ 指南显得不可操作，并未具体建议单药口服治疗降糖的指征；⑦ 指南与过去的其他权威指南相同，一般情况应首选口服降糖药，除非有特别适应证否则不应随意首选胰岛素，这点可能应该引起国内某些医生的特别重视。
　　上海瑞金医院内分泌科顾卫琼副教授：历年来，关于2型糖尿病的药物治疗临床实践指南，不管是国内还是国外，都清晰地推荐了从单药向多药联合的阶梯式、循序渐进型治疗方案。
　　糖尿病的治疗讲究长远效应，诸如对全因死亡、心血管病死亡、心脑血管疾病、糖尿病神经病变和糖尿病肾病的影响；药物不良事件如低血糖、肝损伤、胃肠道反应、胰腺炎或胆囊炎、骨折等也是临床医生在选择药物时需关注的问题。
　　更深层次，专科医生可能需要考虑的是何时启动胰岛素治疗，如何在降糖的同时重视胰岛功能的保护，如何尽可能的为患者提供无并发症的生活。近一年相继在《糖尿病护理》杂志上发表的由国内专家撰写的三篇论著为2型糖尿病治疗提出了新方案，即短期胰岛素强化治疗以提高初发糖尿病患者的长期无药物缓解率。

　　未来，我们将期待：以二甲双胍为基础的复合口服降糖制剂的广泛应用；早期应用胰岛素以保存胰岛β细胞功能并延缓心血管疾病的循证医学证据；胃肠道手术缓解糖尿病的临床应用体会和潜在作用机制的深入研究理论。